건강보험 진료비 지불제도에 관한 설명으로 옳은 것은?
사회복지정책론- ①행위별 수가제는 질병 범주별로 구분하여 고정금액을 보수로 지불하는 방식이다.
- ②포괄수가제는 의사가 담당하는 환자 수에 비례하여 일정 금액을 지급하는 방식이다.
- ③행위별 수가제는 행정절차가 간소하여 비용절감효과가 있다.
- ④우리나라는 포괄수가제를 일부 질병군에 적용하고 있다.
- ⑤포괄수가제는 의료기관의 1년간 운영비를 포괄적으로 지불하는 제도이다.
선지를 골라 바로 채점해 보세요.
정답 ④ — 우리나라는 기본 진료비 지불제도로 행위별 수가제를 적용하면서, 7개 질병군(백내장, 맹장, 탈장 등)에 한하여 포괄수가제(DRG)를 병행·적용하고 있습니다.
선지별 오답 이유
- ① 질병 범주별(DRG)로 묶어 고정된 금액을 지불하는 방식은 행위별 수가제가 아니라 포괄수가제에 대한 설명입니다. 행위별 수가제는 의료인이 제공한 개별 의료 행위, 약제, 치료재료마다 가격을 매겨 합산 청구하는 방식입니다.
- ② 의사가 등록받거나 담당하는 환자 수에 정액 금액을 곱하여 보상하는 제도는 포괄수가제가 아니라 인두제(Capitation)입니다.
- ③ 행위별 수가제는 개별 의료행위마다 진료 내역을 기록·청구·심사해야 하므로 행정절차가 복잡하고, 의료제공자가 진료량을 늘릴 유인이 있어 국민의료비 절감 효과를 기대하기 어렵습니다.
- ④ 우리나라는 기본적으로 행위별 수가제를 채택하고 있으나, 의료비 관리와 과잉진료 억제를 위해 백내장, 편도선, 맹장염, 탈장, 항문 질환, 자궁 수술, 제왕절개 등 7개 질병군에 대해 포괄수가제(DRG)를 병행 적용하고 있어 옳습니다.
- ⑤ 의료기관이나 보험자 간 협상을 통해 연간 진료비 총액을 미리 책정하고 지불하는 방식은 총액계약제(Global budgeting)에 해당합니다.
관련 개념
진료비 지불제도는 진료 보수를 지급하는 시점과 방식에 따라 사후보상제도(행위별 수가제)와 사전결정제도(포괄수가제, 인두제, 총액계약제) 등으로 구분됩니다. 행위별 수가제는 제공된 의료서비스의 양에 따라 비용을 보상하므로 의료 기술 발전에는 유리하나 과잉진료와 의료비 상승을 유발할 수 있습니다. 반면 포괄수가제나 총액계약제, 인두제는 진료비의 상한선이나 정액 보상을 규정하여 비용 억제와 행정 간소화에 효과적입니다.
출처: 한국산업인력공단, Q-Net 자료실 · 공공누리 제1유형 · AI 해설 · 자동 검증 통과